Table des matières

Résumé et objectifs

Détection des facteurs de risque / maladies cardiovasculaires

• Tension artérielle

• IMC

• Cholestérol

• Glycémie

• Dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale

Détection précoce des tumeurs malignes

• Cancer de l’utérus: frottis PAP, test HPV, vaccination

• Cancer du sein : palpation mammaire, mammographie

• Cancer de la prostate : dosage du PSA, palpation rectale, test immunologique quantitatif des selles

• Mélanome : Inspection de la peau

• Cancer du côlon : recherche de sang occulte dans les selles, colposcopie

Ostéoporose : quand faire une ostéodensitométrie ?

Utilité du dépistage du glaucome

Références

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Résumé et objectifs​

 

a. Qu'est-ce qu’un check-up ou bilan de santé ?​

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• Le bilan de santé est un examen général périodique des patients sans symptômes. Il s’agit donc d’un bilan de santé préventif, qui vise avant tout le diagnostic précoce. Le bilan de santé comprend également un examen de l'état des vaccins ainsi qu’une anamnèse des risques comportementaux. Dans les deux cas, le bilan a un objectif de prévention primaire.

• Il en va de même pour la détection précoce d'affections chroniques qui peuvent engendrer des maladies cardiovasculaires et dont le traitement constitue ainsi également une intervention préventive primaire

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b. Point de vue du patient

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• Les patients asymptomatiques qui se présentent à la consultation avec le désir d'un contrôle demandent confirmation qu’ils sont en bonne santé.  Les patients qui consultent régulièrement pour des bilans réguliers estiment agir pour le bien de leur santé (2), et certains demandent l’utilisation de technologie médicale (3, 4). Certains patients ont un besoin simple d’évaluation de leur santé (5) mais la plupart des patients ont des objectifs et des attentes différents de ceux du médecin (6).

• Il s’agit donc de trouver les motifs réels ("agenda caché") (7). Les raisons les plus fréquentes des contrôles sont les troubles anxieux, les souhaits de prévention pour cause de maladie grave de proches parents, la nécessité d'un test VIH - ou même des plaintes concrètes, qui ne s'expriment que sur demande.

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Recommandation: L’agenda caché doit d'abord être exclu ou étudié dans le cadre d’une anamnèse.

 

c. Qu'est-ce qui doit être vérifié ?

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• Le bilan comprend l'anamnèse, qui joue un rôle prépondérant, les examens cliniques, les examens de laboratoire et les examens avec des outils de diagnostique. Le choix des examens dépend, entre autres, de l'anamnèse personnelle, des antécédents familiaux et des facteurs de risque individuels. Le programme de base doit être complété selon les besoins.

• Vérifier et mettre à jour le statut des vaccins.

• Identifier les facteurs de risqueet les indications qui peuvent influencer la détection précoce de maladies.

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Les maladies comprennent :

• Cancers malins (mammaire, colorectal, utérus, prostate et mélanome)

• Hypertension

• Diabète de type 2.

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Les facteurs de risque (FR) incluent :

• Facteurs de risque cardiovasculaire: Hypertension, dyslipidémie avec LDL élevé, diabète, obésité

• Autres facteurs cardiovasculaires : consommation de nicotine, antécédents familiaux, manque d'exercice, « mauvais » régime alimentaire, surpoids

• Facteurs de risque de cancers du sein, colorectal, de l’utérus, de la prostate et Mélanome

• Facteurs de risque pour les maladies transmises sexuellement ou par le sang (VIH, hépatite B/C)

• Facteurs de risque pour les fractures liées à l’ostéoporose.

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Rechercher d’indicateurs pour :

• Démence,

• Problèmes économiques,

• Alcoolisme.

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En plus de l'anamnèse personnelle et familiale, les sujets suivants peuvent être abordés :

• Nutrition, exercice, sport, surpoids, insuffisance pondérale, exposition au soleil,

• Tabagisme, alcool, drogues, drogues, drogues ayant un potentiel de dépendance,

• Situation familiale (divorce, problèmes avec les enfants, violence familiale),

• Situation professionnelle (atmosphère de travail, harcèlement moral, heures supplémentaires, surmenage, stress),

• Situation sociale en général (isolement),

• Comportement de loisirs (comportement à risque dans la circulation routière, risques pendant le sport),

• Humeur, tendance à la dépression, propulsion,

• Craintes et angoisses,

• Gestion du stress,

• Sexualité (p. ex. la dysfonction érectile comme signe précoce possible d'une coronaropathie),

• État des vaccins.

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Les examens suivants ne sont manifestement d'aucune utilité : 

• Rx-Thorax régulier chez les fumeurs

• Analyse d'urine

• Détermination des marqueurs tumoraux

• ECG, Test d'effort

• Échographie de l'abdomen (sauf BAA)

• Tests des fonctions pulmonaires (sauf pour renforcer la motivation à arrêter la nicotine).

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Détection des facteurs de risque / maladies cardiovasculaires

 

La détection précoce des coronaropathies n'est pas possible car il n'existe pas d'examen pertinent :

• ECG au repos: Les patients asymptomatiques présentant des déplacements Q-onde, T-inversion et ST-T n'ont pas de coronaropathie dans 30 à 50 % des cas. Inversement, un ECG au repos normal n'exclut pas la coronaropathie.

• Ergométrie: La plupart des patients atteints de coronaropathie asymptomatique présentent une ergométrie normale. Inversement, la plupart des patients asymptomatiques présentant une ergométrie positive ne présentent pas de coronaropathie. La réduction du ST dans l'ergométrie comme prédiction des coronaropathies a une sensibilité de 23-100% et une spécificité de 17-100%.

• ECG comme référence: Même s'il y a des différences par la suite, il n'est pas possible de déterminer avec certitude si les changements sont liés aux symptômes actuels.

 

a. Tension artérielle

 

Contexte

L'hypertension artérielle est l'un des facteurs de risque cardiovasculaire les plus importants. Un traitement efficace de l'hypertension artérielle permet de réduire significativement la morbidité et la mortalité cardiovasculaires.

 

Recommandation

La mesure de la tension artérielle est recommandée pour le dépistage de l'hypertension chez tous les adultes dès 18 ans à des intervalles de 3 à 5 ans. Les patients avec un facteur de risque doivent être contrôlés chaque année si cela ne se fait pas à domicile (en particulier pour les patients souffrant d'obésité).

 

b. IMC

 

Contexte

L'USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) propose des contrôles réguliers de la taille et du poids et le calcul de l'IMC pour l'obésité (IMC > 30 kg/m2) - mais seulement en conjonction avec des conseils sur la perte de poids (8). 

Très peu de personnes parviennent à perdre du poids à long terme. Cependant, l’accompagnement de l'obésité peut avoir une influence positive sur des facteurs de risque cardiovasculaire comme l'hyperlipidémie, l'hypertension et le contrôle de la glycémie dans le diabète de type 2 - et donc sur l'état de santé du patient obèse.

 

IMC et tour de taille

L'IMC n'est qu'une mesure très approximative de la masse grasse corporelle avec un quotient de corrélation entre 0,4 et 0,7. L'IMC seul n'est pas un bon indicateur du risque pour la santé chez les patients en surpoids (25 à 29,9 kg/m²) et ne justifie pas à lui seul une recommandation pour réduire leur poids. Les facteurs de risque qui l'accompagnent doivent toujours être inclus et l'indication du traitement doit dépendre du risque global (9).

Les personnes en surpoids présentent un risque accru pour certaines maladies et un risque réduit ou inchangé pour d'autres (10). Le tour de taille dans la catégorie de l'IMC de 25 à 29,9 kg/m² a une valeur significative plus élevée pour le risque métabolique et cardiovasculaire que l'IMC (9).

 

Recommandation

L'IMC doit être mesurée chez les patients obèses s'il est prévu de réduire leur poids, puis contrôlé selon une procédure convenue avec le patient (par ex. 1 kg/mois de perte de poids ou engagement à effectuer plus d'exercice).

 

c. Cholestérol

 

Contexte

L'hypercholestérolémie chronique est un facteur de risque de maladies coronariennes, d'infarctus du myocarde et d'apoplexie. Selon le risque individuel, le traitement hypocholestérolémiant aux statines peut réduire le nombre d'événements cardiovasculaires.

 

Recommandation

Les C-total, HDL-C, LDL-C et les triglycérides doivent être déterminées :

• pour les hommesde 35 à 65 ans, pour les femmesde 45 à 65 ans à faible risques tous les 5 ans ou tous les 2-5 ans pour les risques intermédiaires,

• pour les patients avec des facteurs de risque cardiovasculaire indépendamment de l'âge selon le profil du patient.

 

d. Glycémie

 

Contexte

• 3-4% de la population suisse souffre de diabète de type 2. La maladie passe par une longue phase préclinique et est donc souvent remarquée assez tardivement.

• Un bon contrôle glycémique avec des valeurs HBA1c inférieures ou égales à 7 % peut retarder, voire prévenir, l'apparition de lésions micro-vasculaires.

• Les avantages du dépistage du diabète ont maintenant été démontrés chez les patients présentant une surcharge pondérale/obésité et les patients présentant des facteurs de risque (voir ci-dessous) (11, 42). Il n'existe pas de preuve claire d’un avantage pour les personnes de poids normal sans FR (42).

 

Recommandation

Tous les 3 ans pour toutes les personnes de plus de 45 ans (42). Pour les patients présentant un risque accru, le dépistage peut commencer plus tôt et suivre de plus courts intervalles. 

 

Un risque accru existe avec :

• Anamnèse familiale positive

• Diabète gestationnel ou bien poids à la naissance d'un enfant > 4'100 g

• IFG/IGT ou HbA1c 5,7-6,4 % dans l'anamnèse

• Surpoids : IMC > 27 kg/m2

• Hypertension artérielle

• Dyslipidémie

• Syndrome connu des ovaires polykystiques (SOPK).

 

Le test du diabète à jeun, le test de tolérance au glucose par voie orale ou l'HbA1c peuvent être utilisés pour le dépistage. Les résultats positifs doivent être répétés pour confirmation.

 

Remarque: L'HbA1c n'est pas fiable dans les cas d'hémoglobinopathies, d'anémie hémolytique ou ferriprive, d'insuffisance hépatique et rénale grave ainsi que de grossesse.

 

e. Dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale

 

Contexte

Selon les études de dépistage par échographie, la prévalence de l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) est d'environ 4-9% chez les hommes et 1% chez les femmes. La prévalence d'une AAA > 5,0 cm à risque de rupture est estimée à 0,5 % chez les hommes âgés de 50 à 79 ans.

 

La létalité globale de l'AAA rompue est de > 90 %, la prévision étant donc très mauvaise. En revanche, la létalité péri-opératoire dans le traitement endo-vasculaire électif n'est que de 1 à 2 %, dans le remplacement aortique ouvert de 2 à 5 %. Étant donné qu'un AAA peut être diagnostiqué facilement, en toute sécurité et à moindre coût par un examen échographique (sensibilité 95 %, spécificité 99 %), un seul examen échographique est recommandé (13). Le NNS pour prévenir les décès liés à la maladie est le 380 (14). 

 

Recommandation

• Chez les hommes de 65 ans et plus qui présentent des facteurs de risque : Fumeurs ou ex-fumeurs, patients ayant des antécédents familiaux (10 à 20 % des cas d'AAA), hypertension non maîtrisée, maladie vasculaire grave (p. ex. PAVK, coronaropathie).

• Les femmes qui n'ont jamais fumé ne devraient pas faire l'objet d'un dépistage de AAA.

• Les femmes qui fument ou qui ont fumé ne peuvent pas être clairement recommandées à l'heure actuelle. Leur risque n'est probablement pas plus élevé que celui des hommes qui n'ont jamais fumé (13).

 

Détection précoce des tumeurs malignes

 

En général, il s'agit de prévention secondaire. Cependant, lorsqu’il s'agit encore de stades précancéreux, comme les polypes, la dysplasie épithéliale dans le frottis utérin ou les naevus dysplasiques, nous pourrions également parler de prévention primaire. Avant que le patient ne décide de se soumettre au test de dépistage, il doit être informé de l'importance des résultats positifs et négatifs et de toute mesure qui pourrait s'avérer nécessaire (p. ex. biopsies), ainsi que des options thérapeutiques et de leurs risques.

 

a. Cancer de l’utérus: frottis PAP, test HPV, vaccination

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Contexte

Les facteurs de risque pour le cancer du col de l'utérus sont :

• Des rapports sexuels précoces, des changements fréquents de partenaires et le manque d'hygiène sexuelle favorisant la transmission du papillovirus humain (HPV), responsable de la majorité des cancers de l’utérus.

• Les fumeuses infectées par le HPV courent un risque plus élevé de contracter un cancer du col de l'utérus que les non-fumeuses ayant les mêmes types 16 et 18 de HPV agressifs, responsables de 70 % des cancers du col.

• Le risque d'infection par le HPV peut être réduit en utilisant des préservatifs, mais il n'existe pas de protection complète.

• Le frottis de l’utérus cervicales, suivi d'une coloration de Papanicolaou et d'un examen cytologique, s'est révélé efficace pour le dépistage précoce du cancer spinocellulaire de l’utérus. Le dépistage et l'intervention thérapeutique avec des résultats positifs réduisent de 20 à 60 % l'incidence du type de cancer du col de l'utérus le plus fréquent.

• Les calculs en Allemagne ont montré ce qui suit : Le dépistage prévient environ 3 décès et 25 cas de cancer du col de l'utérus par an et par 100 000 femmes. Ceci contraste avec environ 39 000 tests PAP, 1 200 résultats nécessitant une clarification et 330 conisations pour le traitement de la dysplasie de l’utérus (15).

• Le dépistage par test HPV montre une sensibilité significativement plus élevée que l'examen cytologique (frottis Pap), mais est un peu moins spécifique (voir tableau mediX LIEN). La SGGG recommande le test HPV comme alternative au test de Papanicolaou dès l'âge de 30 ans, sous réserve d'une couverture (prospective) par l'assurance maladie (52).

 

Recommandation

Le test Pap du col de l'utérus est recommandé comme dépistage de routine pour chaque femme à partir de l'âge de 21 ans et ensuite tous les trois ans jusqu'à l'âge de 70 ans. Alternativement, la sérologie du HPV peut être effectuée à partir de l'âge de 30 ans. Actuellement, les coûts du test HPV dans le dépistage primaire ne sont pas encore couverts par l'assurance maladie de base. Nous continuons donc à recommander le dépistage par frottis vaginal jusqu'à ce que les coûts soient couverts.

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b. Cancer du sein : palpation mammaire, mammographie

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Contexte

De nombreux facteurs de risque de cancer du sein sont inévitables, comme l'incidence familiale ou une exposition antérieure à la radiation. Cependant certains facteurs sont liés au mode de vie. Le risque augmente en effet avec une consommation chronique élevée de cigarettes. La consommation quotidienne d'alcool pendant de nombreuses années est également un facteur de risque ; les femmes en surpoids contractent quant à elles la maladie 2,5 fois plus souvent que celles ayant un poids normal.

 

Palpation des seins (autopalpation) 

• La plupart des tumeurs du sein sont détectées par les femmes elles-mêmes au toucher. Seulement une sur 12 est maligne, mais il est déjà trop important pour un pronostic favorable. L'auto-examen manuel des seins par palpation systématique après un entraînement approprié est souvent recommandé, mais il ne réduit pas la mortalité (16). Ceci s'applique également à la palpation des seins par le médecin.

• Malgré ce manque de corrélations, certaines femmes conduisent une autopalpation régulière : leur conscience corporelle est favorisée et elles assument une responsabilité active pour leur santé. Pour d'autres femmes, par contre, la recommandation d'une autopalpation régulière peut éveiller des craintes exagérées.

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Dépistage par mammographie 

Le dépistage par mammographie demeure controversé, mais c'est actuellement la meilleure façon de détecter un cancer du sein au stade pré-invasif ou au stade précoce invasif, avec un taux de survie à 5 ans par un traitement adéquat supérieur à 90 % (17). L'état actuel des connaissances peut être résumé comme suit :

• Dans le meilleur des cas, un dépistage régulier par mammographie peut réduire au minimum la mortalité due au cancer du sein (17, 18) : sur 1 000 femmes qui subissent une mammographie tous les 2 ans entre 50 et 69 ans (sur une période d'au moins 10 ans), une femme au maximum peut être empêchée de mourir du cancer du sein. La réduction absolue du risque est de 0,05 %. Si l'on n'utilise que des études randomisées de façon optimale, on ne peut déterminer l'avantage de survie des femmes participantes.

• Il n’existe aucune preuve des avantages du dépistage par mammographie pour les femmes de 40 à 49 ans sans risque accru (16)

• Le faible bénéfice du dépistage par mammographie doit être posé en regard de plusieurs inconvénients, en particulier le grand nombre de résultats faussement positifs, qui ne peuvent être que partiellement réduits par des normes de qualité élevées. Il en résulte des biopsies injustifiées, un stress psychologique inutile et parfois des traitements superflus (17,18).

• Un dépistage est recommandé chez les femmes présentant un risque accru (deux cas de cancer du sein dans la famille directe, gène connu du cancer du sein), et ce à partir de 40 ans tous les 2 ans. Les femmes ayant une mutation BRCA1/BRCA2 connue doivent être dépistées au plus tard dès 30 ans.

 

Recommandation

• Une recommandation générale pour le dépistage par mammographie ne peut être donnée pour les femmes sans prédisposition génétique en raison des faibles avantages et des inconvénients potentiels.

• Les femmes doivent être bien informées des avantages et des inconvénients.

• Le dépistage régulier par mammographie est recommandé pour les femmes qui présentent un risque accru de cancer du sein dans leur famille.

 

c. Cancer de la prostate : dosage du PSA, palpation rectale, test immunologique quantitatif des selles

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Contexte

Le principal facteur de risque du cancer de la prostate est l'âge. Le risque de développer un cancer de la prostate augmente également avec le nombre de parents directs (père, frères) touchés par la maladie (19).

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PSA

• Le dépistage du PSA à l'échelle de la population n’a pas démontré pouvoir prolonger la survie (20, 21, 46).

• Dans l'étude ERSPC, une réduction de 20 % de la mortalité par cancer de la prostate a été déterminée par le dépistage du PSA (22). Le risque individuel de mourir d'un cancer de la prostate est donc réduit de 3 % (sans dépistage du PSA) à 2,4 % (durée médiane d'observation : 9 ans) ; dans une sous-cohorte de l'étude ERSPC, après 14 ans de suivi, un bénéfice significatif du dépistage a été constaté dans la survie spécifique de la tumeur, mais pas dans la survie globale (24).

• Les résultats de l'étude PLCO n'ont montré aucune réduction de la mortalité due au dépistage du PSA. Cependant, le temps d'observation était plus court et le PSA a également été déterminé chez de nombreux hommes du groupe témoin (23). Une étude à long terme d'une durée de 20 ans menée auprès d'une cohorte d'une région de Suède n'a révélé aucun avantage sur le plan de la survie grâce au dépistage régulier du PSA (25).

 

Examen rectal numérique (ERN)

• Rien ne prouve que l'examen rectal numérique (DRU) puisse prolonger la vie. La palpation seule ne détecte qu'un faible pourcentage de cancers, dont la plupart sont à un stade avancé (47).

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Recommandation

• Selon les connaissances actuelles, le test PSA n'est pas recommandé comme test de dépistage et ne devrait donc pas être offert activement. Les hommes présentant un risque génétiquement accru font exception à cette règle.

• Le test PSA peut être effectué si le patient exprime le souhait de son propre chef et s'il est prêt à accepter des examens complémentaires (échographie et biopsie) et, si nécessaire, une thérapie.

• L’ERN n'est pas adapté à une détection précoce.

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d. Mélanome : Inspection de la peau

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Contexte

• En Suisse, l'incidence est la plus élevée d’Europe : ♂26,8/100'000/an, ︎♀25,4/100'000/an

• Bien que la peau soit facilement accessible et que les changements suspects soient en principe facilement reconnaissables, aucune recommandation fondée sur des données probantes concernant les avantages et les risques du dépistage du cancer de la peau par examen complet du corps ne peut être formulée à ce jour (27).

• Les patients dont la peau présente des signes visibles ou changeants doivent être examinés par un médecin. Cela vaut en particulier pour les grains de beauté présentant les caractéristiques suivantes (26) :

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Règle ABCD

A : Asymétrie (écarts par rapport à une forme ronde ou ovale)

B : Limitation (limitation irrégulière ou floue)

C : Couleur (différentes couleurs vives)

D : Diamètre supérieur à 6 mm

E : Évolution sur le court terme

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Recommandation

Aucune recommandation générale pour le dépistage. Les naevus changeants (grains de beauté) devraient être montrés au médecin de famille.

 

e. Cancer du côlon : recherche de sang occulte dans les selles, colposcopie

 

Contexte

Les cancers colorectaux (CCR) ont un long délai de développement. 90 % se développent à partir d'adénomes, principalement sous forme de polypes. Plusieurs années de cancérogenèse latente, des tumeurs bénignes aux tumeurs malignes, offrent de bonnes chances de détection précoce avant la métastase et donc de guérison. La fréquence de ces cancers dans la population fournit un argument supplémentaire en faveur de la réalisation systématique d'examens de dépistage. Deux méthodes de dépistage sont disponibles : Les tests immunologiques des selles pour le sang occulte et la coloscopie. 

 

Test immunologique des selles (FIT)

• Les cancers colorectaux causent fréquemment des saignements (occultes) qui peuvent être détectés par le test des selles.

• Chez les patients présentant un faible risque de cancer colorectal et qui ne souhaitent pas une coloscopie, un test immunologique des selles (FIT, Fecal Immunochemical Test) pour le sang occulte peut être utilisé (51).

• Pour la classification du risque des participants sains au dépistage, il n'y a toujours pas de score recommandé par les associations professionnelles ; cependant, il semble raisonnable d'appliquer le score de risque basé sur une étude d'Imperiale et al. pour le moment (50) (voir Tableau 1 ci-dessous).                                                                     

• Un test de selles positif nécessite toujours un examen coloscopique ! 

 

Tableau 1 : Estimation du risque de CCR sur la base de 5 critères (selon[50])

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0 point : risque CCR très faible

1-3 points : risque faible

4-6 points : risque moyen

> 6 : risque élevé