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EVALUTION D’UN SYNDROME CORONARIEN CHRONIQUE (CCS)

Dossier Cercle Qualité
dernière mise à jour: 17 mai 2023 (revue aux CQ Genève et Renens)

Patients avec symptômes angineux et/ou dyspnée et suspicion de maladie coronarienne

1. L’ESC (European Society of Cardiology) dans ses guidelines 2019 propose de reconnaitre les caractéristiques suivantes pour estimer la probabilité qu’une douleur soit d’origine coronarienne (cf figure 1). 

La présente guideline s’adresse au syndrome coronarien chronique. Il faut donc exclure le syndrome coronarien aigu qui comprend l’infarctus (STEMI et NSTEMI) et l’angor instable (douleur au repos, douleur nouvelle de < 2mois, angor crescendo).

2. Afin d’orienter la prise en charge il convient d’anticiper l’éventuelle futilité d’une revascularisation (âge avancé, comorbidités multiples et mauvaise qualité de vie) ; le cas échéant une prise en charge empirique peut paraitre raisonnable sans que le diagnostic soit documenté.

3. Examens de base recommandés :

  • Labo : Formule sanguine, Hb glyquée, bilan lipidique, créatinine.

  • ECG de repos.

  • Selon clinique, radiographie du thorax et échocardiographie (si diagnostic alternatif évoqué).

4. Evaluation de la probabilité pré-test (PPT) : cf Figure 2

 

Le pronostic des patients avec une PPT < 15% est bon (risque de décès cardiovasculaire <1%/an), et il pourrait être raisonnable de ne pas envisager un bilan complémentaire à la recherche d’une cardiopathie ischémique. Cela dit, pour une PPT entre 5 et 15%, il reste pertinent de considérer des investigations complémentaires, en fonction de certains éléments, avec la possibilité d’ajuster la PPT. La figure 3 ci-dessous, reprise des guidelines de l’ESC 2019, suggère l’orientation que donnent les différents paramètres.

  • Score calcique (Agatston) : un score d’Agatatson à 0 permet d’exclure raisonnablement la présence d’une coronaropathie. A utiliser avec une PPT < 15%.

  • Test d’effort : examen d’une valeur diagnostique très limitée (mauvaises sensibilité et spécificité). La valeur pronostique reste bonne.

5. Sélectionner l’examen complémentaire adéquat lorsque la cardiopathie ischémique n’est pas exclue à ce stade. Les examens complémentaires peuvent être anatomiques et fonctionnels, invasifs et non invasifs.

Examen anatomique

  • CT coronarien :

Cet examen est purement anatomique, et ne donne aucune information sur l’aspect fonctionnel. Il est utile pour exclure une maladie coronarienne lorsqu’il est négatif et doit rester réservé à une situation où la PPT est < 50%. Cet examen présente en revanche une spécificité relativement faible car, en présence de calcifications coronaires, il amène systématiquement à plutôt surestimer le degré de sténose. Il exige une fréquence cardiaque basse (<65/min idéalement).

Examens fonctionnels 

Un test fonctionnel permet d’apprécier l’ischémie du myocarde. Le choix de l’examen fonctionnel, lorsqu’il est indiqué, repose beaucoup sur les habitudes et préférences locales, et est généralement discuté avec le cardiologue.

 

  • Echocardiographie de stress

Cet examen est operateur-dépendant avec une sensibilité faible car il repose sur la détection de troubles de la cinétique pariétale myocardique liés à l’ischémie, qui ne surviennent toutefois que relativement tard dans la cascade ischémique. Il est en revanche très spécifique, non irradiant et facilement disponible.

 

  • Scintigraphie :

Elle bénéficie de bonnes sensibilité et spécificité. Contrairement à l’IRM cardiaque, la scintigraphie permet une évaluation tridimensionnelle de la perfusion de l’ensemble du cœur et donc une détermination très précise de la charge ischémique. Un test est considéré comme fortement positif si la taille de la zone ischémique est > 15% de la masse ventriculaire gauche.

 

  • IRM de stress :

C’est un excellent examen pour la fonction ventriculaire droite et gauche. Il a de bonnes sensibilité et spécificité mais les images apicales et peri-apicale ne sont pas toujours évaluables.

 

  • PET/CT :

Le PET permet une quantification absolue de la perfusion myocardique à la différence de l’IRM de stress et de la scintigraphie. Pour cette raison il est aussi intéressant pour évaluer une atteinte de la microcirculation. Il faut quand-même noter son coût sensiblement plus élevé.

Examen invasif

  • Coronarographie :

À utiliser en cas de forte suspicion de maladie coronarienne avec des tests non invasifs non conclusifs.

À considérer sans test fonctionnel si la PPT est très élevée avec multiples FRCV, anomalies échocardiographies ou à l’ECG et qu’un geste interventionnel est prévisible.

  • Fraction flow reserve (FFR) :

Ce test est effectué pendant une coronarographie et permet d’estimer l’importance fonctionnelle de la sténose et d’orienter la décision de la revascularisation. Dans 30-50% des cas il modifie la décision de revascularisation qui aurait été prise sur la base du degré de sténose uniquement.

La figure 4 ci-dessous illustre la sensibilité et la spécificité des différents tests pour l’étude anatomique et fonctionnelle. Prenons l’exemple d’un homme de 55 ans qui présente une douleur typique. La PPT calculée selon la figure 2 est de 32%. On constate pour une telle situation l’inutilité du test d’effort qui ne permet ici ni d’exclure la maladie coronarienne ni de la suggérer suffisamment pour éviter la réalisation d’un test fonctionnel. On peut voir par contre, dans cette même situation, qu’un CT coronarien négatif permet quant-à-lui d’exclure la maladie coronarienne.

 

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Figure 2

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Figure 3

Figure 4

Références

  • 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes European Heart Journal (2020) 41, 407-477

  • PD Dr méd. Ronny R. Büchel, Mise au point en cas de suspicion de maladie coronarienne stable, Forum Med Suisse (2019) 19 (31-32), 512-517

IMPRESSUM © 2019 by mediX romandie

Auteur:   Prof. Jean-Michel Gaspoz,
Revues:  Cercle Qualité Genève - 10.2021

Toutes les informations se fondent sur l’état actuel des connaissances. Elles ne sauraient être considérées comme exhaustives et ne remplacent aucun conseil ni traitement médical professionnel dans le cas particulier. Toute responsabilité de mediX Verein, de mediX romandie, de la rédaction est exclue.

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