Bilan pré-opératoire

Dossier Cercle Qualité

dernière mise à jour: 6 juin 2019 (revue aux CQ de Genève et Renens)

Recommandations Choosing Wisely Canada

  • Pas de labo de routine pour les patients asymptomatiques pour de la chirurgie à bas risque,

  • Pas d'ECG pour les patients asymptomatiques pour la chirurgie à bas risque,

  • Pas de Rx du thorax pour les patients asymptomatiques,

  • Pas d'échographie cardiaque ni de test d’effort pour les patients asymptomatiques pour la chirurgie à risque bas ou intermédiaire.

 

LIENS UTILES

Introduction

Les patients sont régulièrement dirigés vers leur médecin de premier recours par les chirurgiens afin d'établir un bilan pré-opératoire. Cette fiche présente les éléments principaux à évaluer lors de ces bilans. 

Tables des matières:

  • Classification des risques selon les types d'intervention,

  • Anamnèse et examen clinique,

  • Capacité fonctionnelle et tolérance à l'effort (MET),

  • Risque cardiologique,

  • Examens sanguins,

  • Rx-thorax,

  • ECG,

  • Fonctions pulmonaires,

  • Médicaments.

Classification des risques selon les types d'intervention 

La Société Européenne de Cardiologie (European society of cardiology 2014) répartit les interventions chirurgicales dans 3 classes de risques selon le tableau suivant:

La Société autrichienne (ÖGARI, 2019), quant à elle, ne considère que 2 classes de risques:

Anamnèse et examens cliniques

Les éléments suivants doivent être évalués durant l'anamnèse et les examens cliniques: 

  • Antécédents,

  • Maladies chroniques,

  • Diathèse hémorragique,

  • Complications lors de précédentes opérations,

  • Traitements actuels,

  • Allergies,

  • Poids, taille, BMI,

  • TAH, pouls,

  • Evaluation cardio-pulmonaire,

  • Autres points relevant à l’examen clinique selon les antécédents.

Capacité fonctionnelle / tolérance à l'effort

  • La capacité fonctionnelle mesurée par le MET (Tâche Equivalente Métabolique) est un élément indépendant clef permettant de prédire l'outcome péri-opératoire; la capacité fonctionnelle est un meilleur prédicteur que l'âge.

  • Un MET >4 implique des diagnostiques additionnels.

Risque cardiologique

L'index de risque cardiologique de Lee Goldmann permet quant à lui d'estimer le risque de complication cardiaque. Il existe des calculateurs sur le web: LINK.

L'American Hearth Association recommande la stratification ci-dessous pour les investigations cardiologiques en vue d’une chirurgie non cardiaque élective et des risques chirurgicaux et coronarien (2017).

La société autrichienne de cardiologie (ÖGARI), quant à elle, recommande une stratégie centrée sur les METet l'index de Lee.

Examens sanguins

Les examens de routine ne sont pas recommandés. Ils génèrent nombre de faux positifs et ils influencent sur les complications péri-opératoires. Les examens ci-dessous sont recommandés dans les situations suivantes: 

  • Hb: >65 ans et/ou chir. haut risque, <65 si chir haut risque et/ou perte sang, affections hématologiques /oncologiques

  • Plaquettes: cirrhose, anesthésie spinale, affection hématologique/oncologiques, chir. haut risque

  • Créatinine(GFR): op. haut risque et/ou  > 50 ans (prédicteur de mortalité post-op), maladie rénale chronique, risque CV élevé, < 4MET, cirrhose, tt HTA, produit contraste, chimiothérapie/Rtt

  • Electrolytes (Na/K): opération haut risque, si IRC, diabète, cirrhose, tt HTA, antidépresseurs, digoxine

  • Glycémie: op/pt haut risque, obésité, diabète, nutrition parentérale

  • Tests hépatiques: en cas de cirrhose

  • Crase : cirrhose, tr crase connu, diathèse hémorragique, anesthésie spinale, neurochirurgie, si anticoagulant (INR seul/antiXa) ou autre affection de la crase (+test de fonction plaquettaire/vWF-Ag..)

  • Urines: pas nécessaire

  • TG: à proposer 

  • TSH si dysfonction supposée /connue

Rx thorax

Pas d’examen de routine, seulement si symptomatique.

ECG repos / examens cardiologiques

Fonctions pulmonaires simples

En cas de symptômes et/ou en cas d’intervention majeure du haut abdomen ou intervention intra-thoracique.

Médicaments

Recommandations courantes pour la gestion des médicaments en période péri-opératoire.

Anti-coagulants/anti-aggrégants

  • En cas de prise d’AVK, le risque de saignement est minime lorsque l’INR<1.5 ,

  • Lors de risque thromboembolique élevé, un relai par HBPM doit être envisagé,

  • En cas de prise de NACO, se référer à la guideline HUG :  LIEN

  • Lors de prise d’anti-aggrégants, discuter les risques / bénéfices avec le patient, le risque d’événement cardiaque indésirable étant multiplié par 3 après l’arrêt du traitement.

IMPRESSUM © 2019 by mediX romandie

Rédaction :  Jean-Michel Gaspoz, Sascha Pfaender, Thimothée Wuillemin - 08.03.2019
Revues:  Cercle Qualité Genève - 06.2019

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