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    Bilan pré-opératoire

    Dossier Cercle Qualité

    dernière mise à jour: 6 juin 2019 (revue aux CQ de Genève et Renens)

    Recommandations Choosing Wisely Canada

    • Pas de labo de routine pour les patients asymptomatiques pour de la chirurgie à bas risque

    • Pas d' ECG pour les patients asymptomatiques pour chirurgie à bas risque

    • Pas de Rx du thorax pour les patients asymptomatiques

    • Pas d'échographie cardiaque ni de test d’effort pour les patients asymptomatiquse pour la chirurgie à risque bas ou intermédiaire

     

    LIENS UTILES

    Introduction

    Les patients sont régulièrement dirigés vers leur médecin de premier recours par les chirurgiens afin d'établir un bilan pré-opératoire. Cette fiche présente les domaines principaux à évaluer lors des ces bilans pré-opératoires, objet de cette fiche. Nous abordons tout d'abord la classification des risques selon les types de chirurgie, élément clef pour définir les évaluations à entreprendre.

    Les domaines suivants liés aux patients sont abordés ci-dessous :

    • Anamnèse et examen clinique,

    • Capacité fonctionnelle et tolérance à l'effort (MET),

    • Risque cardiologique,

    • Examens sanguins,

    • Rx-thorax,

    • ECG,

    • Fonctions pulmonaires,

    • Médicaments.

    Classification des risques selon les types d'intervention 

    La Société Européenne de Cardiologie (European society of cardiology 2014) répartit les interventions chirurgicales dans 3 classes de risques selon le tableau suivant:

    La Société autrichienne (ÖGARI, 2019), quant à elle, ne considère que 2 classes de risques:

    Anamnèse et examens cliniques

    Les éléments suivants doivent être évalués durant l'anamnèse et les examens cliniques: 

    • Antécédents

    • Maladies chroniques

    • Diathèse hémorragique

    • Complications lors de précédentes opérations

    • Traitements actuels

    • Allergies

    • Poids, taille, BMI

    • TAH, pouls

    • Evaluation cardio-pulmonaire

    • Autres points relevant à l’examen clinique selon les antécédents

    Capacité fonctionnelle / tolérance à l'effort

    • La capacité fonctionnelle mesurée par le MET (Tâche Equivalente Métabolique) est un élément indépendant clef permettant de prédire l'outcome péri-opératoire; plus importante que l'âge.

    • Un MET >4 implique des diagnostiques additionnels.

    Risque cardiologique

    L'index de risque cardiologique de Lee Goldmann permet quant. à lui d'estimer le risque de complication cardiaque. Il existe des calculateurs sur le web: LINK.

    L'American Hearth Association recommande la stratification ci-dessous pour les investigations cardiologiques en vue d’une chirurgie non cardiaque élective et des risques chirurgicaux et coronarien (2017).

    La société autrichienne de cardiologie (ÖGARI) recommande une stratégie centrée sur les METet l'index de Lee.

    Examens sanguins

    Pas d’examen de routine: beaucoup de faux positifs / rare influence sur les complications péri-opératoires,

    • Hb: >65 ans et/ou chir. haut risque, <65 si chir haut risque et/ou perte sang, affections hématologiques /oncologiques

    • Plaquettes: cirrhose, anesthésie spinale, affection hématologique/oncologiques, chir. haut risque

    • Créatinine(GFR): op. haut risque et/ou  > 50 ans (prédicteur de mortalité post-op), maladie rénale chronique, risque CV élevé, < 4MET, cirrhose, tt HTA, produit contraste, chimiothérapie/Rtt

    • Electrolytes (Na/K): opération haut risque, si IRC, diabète, cirrhose, tt HTA, antidépresseurs, digoxine

    • Glycémie: op/pt haut risque, obésité, diabète, nutrition parentérale

    • Tests hépatiques: en cas de cirrhose

    • Crase : cirrhose, tr crase connu, diathèse hémorragique, anesthésie spinale, neurochirurgie, si anticoagulant (INR seul/antiXa) ou autre affection de la crase (+test de fonction plaquettaire/vWF-Ag..)

    • Urines: pas nécessaire

    • TG: à proposer 

    • TSH si dysfonction supposée /connue

    Rx thorax

    Pas d’examen de routine, seulement si symptomatique.

    ECG repos / examens cardiologiques

    Fonctions pulmonaires simples

    En cas de symptômes et/ou en cas d’intervention majeure du haut abdomen ou intervention intra-thoracique.

    Médicaments

    Recommandations courantes pour la gestion des médicaments en période péri-opératoire.

    Anti-coagulants/anti-aggrégants

    • Si AVK, risque de saignement minime si INR<1.5

    • Si risque thromboembolique élevé, un relai par HBPM doit être envisagé

    • Si NACO LIEN

    • Si anti-aggrégants: discuter risque/bénéfice (risque de év. cardiaque indésirable 3X si arrêt)

    IMPRESSUM © 2019 by mediX romandie

    Rédaction :  Jean-Michel Gaspoz, Sascha Pfaender, Thimothée Wuillemin - 08.03.2019
    Revues:  Cercle Qualité Genève - 06.2019

    Toutes les informations se fondent sur l’état actuel des connaissances. Elles ne sauraient être considérées comme exhaustives et ne remplacent aucun conseil ni traitement médical professionnel dans le cas particulier. Toute responsabilité de mediX Verein, de mediX romandie, de la rédaction est exclue.